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Vertrags- und Tarifverhandlungen im Zusatzversicherungsbereich

Bei Vertrags- und Tarifverhandlungen im Zusatzversicherungsbereich wird von Versichererseite stereotyp argumentiert, im Grunde genommen sei die ganze Behandlung bereits im KVG enthalten und abgebildet. Jeder Patient, ob KVG grundversichert oder VVG zusatzversichert, werde genau gleich behandelt.

Bei einem Tarif im Zusatzversicherungsbereich gehe es demnach höchstens noch um die Abgeltung von Extras wie etwa einer zusätzlichen Visite oder von Luxusbehandlungen gemäss Typ „Glatzenbehandlung“.

Wobei dann im konkreten Einzelfall doch immer wieder die Voraussetzung vorgebracht und ausbedungen wird, dass Leistungen aus der Zusatzversicherung nur für Bereiche ausgezahlt würden, die vom KVG abgedeckt seien. Für die Beanspruchung der Zusatzversicherung muss also sozusagen die Übernahme durch die Grundversicherung nachgewiesen werden. Was die Krankenkasse aus der Grundversicherung nicht übernehme, sei auch von der Zusatzversicherung nicht gedeckt. Was darauf hinweist, dass die Fehleinschätzung der Versicherer hinsichtlich fehlender Unterschiede bei der Behandlung offensichtlich auf die fehlende Differenzierung zwischen Zusatz- und Grundversicherung zurückzuführen ist.

Bei einem Tarif im Zusatzversicherungsbereich könne es somit nur um die Abgeltung von Extras in Form einer Mehrleistung gehen, die exakt definiert und berechnet werden könne. Ein  Zusatzhonorar sei nur gerechtfertigt, wo eine Mehrleistung nachweisbar sei.

Solchen Argumenten muss bei Vertrags- und Tarifverhandlungen im Zusatz-versicherungsbereich energisch widersprochen werden. Am besten mit Hilfe einer zusammenfassenden Auflistung von Beispielen (siehe Beilage). Darin werden die diametral unterschiedlichen Anforderungen an einen Belegarzt zwischen Zusatzversicherungsbereich gegenüber der Grundversicherung dokumentiert. Daraus geht hervor, dass der Belegarzt wie der honorarberechtigte Spitalarzt im KVG-Bereich als Team-Mitarbeiter eingestuft sind und als solche auf Grund der beschränkten Verantwortung lediglich Anrecht haben auf die entsprechende Entlöhnung dieser Funktion aus dem DRG. Ausserhalb dieser Zuteilung im Team sind sowohl Verantwortung wie Lohn sistiert. Wer nicht Dienst hat, kann am Wochenende auf eine Skitour oder irgendwohin verreisen. Die ganze Verantwortung und die Absicherung dafür durch eine Haftpflichtversicherung obliegen dem Spital. Alles ist abgegolten durch die DRG-Pauschale. Darin ist der Arztanteil nicht einmal aufgeführt.

Demgegenüber gelten im Zusatzversicherungsbereich vom Bundesgericht anerkannte Honoraransätze für die freie Arztwahl. Ohne Vertragsabschluss mit einer Versicherung wird gemäss Vorgaben der Wettbewerbskommission von sogenannten VVG-Honorar-empfehlungen gesprochen. Mit Vertragsabschluss mit Versicherungen, deren Verhandlung meist vom Spital geführt, dann jedoch von jedem einzelnen Belegarzt unterschrieben werden müssen und zwischen Belegarzt und einem Versicherer Gültigkeit haben, wird von einem eigentlichen VVG-Tarif gesprochen. Unter diesen Voraussetzungen wird ein Tarif von der Wettbewerbskommission nicht als wettbewerbswidrige Absprache bestraft.

Dieser VVG-Honorartarif entspricht einem Einzelleistungstarif und ist demnach konsequenterweise völlig unabhängig vom KVG und vom DRG. Er entspricht nicht einem zu definierenden und abzugeltenden Mehrwert vom KVG. Der KVG-Anteil als Abgeltung für ein mit Löhnen abgegoltenes Operationsteam wird vom VVG-Honorar in Abzug gebracht. Das VVG-Honorar widerspiegelt die „alles aus einer Hand Behandlung“ mit permanenter Verantwortung während 24 Stunden pro Tag an 7 Tagen der Woche, inklusive Organisation eines fachärztlichen Stellvertreters und der Garantie der Haftpflicht.

Sowohl VVG-Honorarempfehlungen wie auch per Vertrag mit einem Versicherer ausgehandelte VVG-Tarife bilden betriebswirtschaftlich korrekt die KMU-Leistung des Belegarztes ab, stammen also aus einem Einzelleistungstarif mit einer vergleichenden Einstufung von ärztlichen Leistungen. Sie beinhalten weder eine pauschale Abgeltung pro Tag oder Spitalaufenthalt in Form einer Tages- bzw. Aufenthaltspauschale noch entsprechen sie einem mit einem Faktor definierten Mehrfachen des Arztanteils einer Fallpauschale. Die ja ihrerseits keinen Arztanteil ausweist, so dass auch dort der Arztanteil mit einem nach Arzttarif skalierten Pauschalanteil definiert werden muss, einem sogenannten OKP-Arzttarif.

Die Abrechnung erfolgt im Tiers garant, d.h. Honorarschuldner bleibt immer der Patient, unabhängig von der Art der Rechnungsstellung. Also unabhängig davon, ob die Abrechnung via Spital als Abrechnungsstelle direkt an den Versicherer erfolgt und der Belegarzt die Differenz zwischen VVG-Honorar abzüglich KVG-Anteil direkt vom Spital erhält oder ob er via Patient abrechnet, das VVG-Honorar von diesem erhält und die KVG-Äquivalenz dem Spital zurückzahlt. Das Spital ist dabei nie ein Honorarempfänger, sondern immer nur eine Abrechnungsstelle.

Die unterschiedliche Behandlung zwischen KVG und VVG basiert letztendlich – vom Bundesgericht bestätigt – auf der freien Arztwahl, die ihrerseits in der Behandlung zu einer ganzen Reihe von den Belegarzt fordernden Konsequenzen und dem Zusatzversicherten zukommenden Annehmlichkeiten führt.

Diese sind nachfolgend in einer Zusammenstellung aufgelistet.