Sichere Chirurgie
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Sichere Chirurgie

Fallzahlen als Steuerungsmittel der Politik

Die Gesundheitsdirektionen veröffentlichen gegenwärtig auf Fallzahlen abgestützte Spitallisten. Bereits die Vernehmlassungen decken die diesen Überlegungen zu Grunde liegende Ahnungslosigkeit auf. Im Fall des Kantons Bern wurde dies in der Presse zwar als „Rechnungsfehler“ in einem Einzelfall bagatellisiert. In Wirklichkeit handelte es sich jedoch um eine ganze Reihe von systematischen und schwerwiegenden Fehlinterpretationen, beispielsweise im Zusammenhang mit Überweisungen, Rehospitalisationen, Spitalstandort usw.

Im Zentrum des Debakels um die Spitallistenverordung im Kanton Bern steht der Missbrauch der Fallzahlen. Bemühungen, die Wiederholung einer derartigen Fehlentwicklung zu verhindern,  bedürfen deshalb einer entsprechenden Grundsatzdiskussion. Dabei handelt es sich um eine wissenschaftliche Fragestellung, die auch so untersucht und beantwortet werden muss. Fallzahlen dürfen nicht zum Spielball von Politik und Medien werden.

Sinn einer Begrenzung mit Fallzahlen

Fallzahlen als Zuteilungskriterien auf der Spitalliste können sinnvoll sein für teure, spitzenmedizinische Eingriffe, die schweizweit derart selten vorkommen, dass die Ressourcen dafür nicht verzettelt werden sollten und deshalb eine Begrenzung auf wenige Zentren rechtfertigen.

Deplatziert sind mit Fallzahlen begründete Einschränkungen bei allen übrigen Eingriffen, die über eine lange Zeit hinweg mit viel Aufwand von der ursprünglichen Exklusivität an einem Universitätsspital zum flächendeckenden Angebot in Privat- und Regionalspitälern transferiert worden sind. Diese haben die geeignete Infrastruktur, das personelle Wissen, das Vertrauen der zuweisenden Ärzte und der Patienten aufgebaut. Eine Einschränkung auf kantonseigene Zentren desavouiert diese Entwicklung und verunmöglicht die Wahlfreiheit der Patienten.

Als typische Beispiele angeführt seien die Fächer Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Kiefer- und Gesichtschirurgie, die Thoraxchirurgie oder die Handchirurgie, die in den 70er Jahren ausschliesslich an den Universitätskliniken lokalisiert waren. Mit der Eröffnung der Handchirurgie an einer Universitätsklinik wurden sämtliche Notfälle an der Hand, die tiefer waren als die Haut, aus dem ganzen Kanton an die Universitätsklinik geschickt. Die im Laufe des Tages angestauten Notfälle wurden Nacht für Nacht abzuarbeiten versucht, bis eine erste Generation von weitergebildeten Handchirurgen sich in der Peripherie niederliess. Jetzt wäre es kontraproduktiv und widersinnig, die erreichte Entwicklung in solchen Disziplinen rückgängig machen zu wollen.

Bei einer geplanten Einschränkung des Behandlungsspektrum eines Spitals auf Grund von erhobenen Fallzahlen stellt sich als erstes die Frage nach dem Sinn einer solchen Massnahme. Handelt es sich um Eingriffe, deren Häufigkeit permanent tief bleiben wird bzw. soll oder handelt es sich nicht um den Beginn einer Entwicklung, die vielmehr gefördert statt ausgebremst werden sollte?

Weiter geht es um die korrekte Interpretation erhobener Fallzahlen.

Jahresfallzahlen pro Region versus kumulierte Berufserfahrung

Offensichtlich irreführend ist ein Vergleich von Fallzahlen an einem Einzelstandort (z.B. Privatspital) gegenüber der Summe von Fallzahlen an öffentlichen Spitälern aus einer ganzen Region. Der Grenzwert kann dann vom Statistiker einfach etwas oberhalb der Fallzahl des grössten Einzelspitals angelegt werden, z.B. bei 15%, wenn er Privatspitäler ausmerzen und öffentliche Spitäler erhalten soll.

Ebenso sinnlos ist der Vergleich von Fallzahlen eines einzelnen Operateurs an einem Privatspital mit Fallzahlen einer Zentrumsklinik mit einer Verteilung auf beispielsweise 10 Operateure.

Nur die kumulative Berufserfahrung eines Operateurs über alle Arten von Eingriffen seines Faches hinweg kann einen qualitätsspezifischen Wert haben:

Spezialist für Einzeleingriffe versus Fachspezialist

Für die Statistik erhobene Fallzahlen beruhen oft auf einer ganz speziellen Operation, speziellem Material oder einem speziellen Implantat oder Instrumentarium, womit eine bestimmte Anzahl standardisierter Eingriffe für Lehre und Forschung von Bedeutung sein mag.

Hinsichtlich Kompetenz und Qualität der Patientenbehandlung kommt es jedoch weniger auf die Erfahrung mit einem solchen einzelnen Eingriff an, sondern auf die Gesamtzahl der für diese Indikation möglichen Eingriffe oder Behandlungsmethoden, nicht operative Verfahren eingeschlossen (z.B. Kreuzbandläsion). Es geht also um die ganzheitliche Organkompetenz und nicht um die Fallzahl einer einzelnen Operation (z.B. Sectio).

Es zählen auch Erfahrungswerte von Eingriffen an andern Lokalisationen oder gar aus andern Fachrichtungen. Dabei geht es um Erfahrungskompetenz, die nicht auf ein einzelnes Organ eingeschränkt werden darf.

Weiter zählen auch Grundkenntnisse aus andern Fachgebieten wie z.B. Plastische- und Wiederherstellungschirurgie, Mikrochirurgie, experimentelle Chirurgie usw. Dabei geht es um die operationstechnische Kompetenz.

Was bedeutet die Kardiologie für die Herzchirurgie, die Neurologie für die Neurochirurgie, die Pneumologie für die Thoraxchirurgie   oder die Gastroenterologie für die Viszeralchirurgie? Solche internistischen Kompetenzen stärken wiederum die Organkompetenz.

Missbrauch per se droht bei Fallzahlen in den Händen der Medien oder der Politik. Je nach political correctness geht es dabei um möglichst hohe (z.B. Magenband- bzw. Bypass-Operation) oder möglichst tiefe Fallzahlen (z.B. Sectio, Hysterektomie, Arthroskopie, Tonsillektomie), je nach Zielsetzung der beabsichtigten Einflussnahme.

Spitalinterne versus spitalexterne Eingriffe

Problematisch ist auch die Beschränkung der erhobenen Fallzahlen auf spitalinterne Eingriffe. Beim Vergleich der Fallzahlen beispielsweise im Bereich Kieferchirurgie war der Gesundheitsdirektion im Beispiel des Kantons Bern aufgefallen, dass dentale Komplikationen und präprothetische Eingriffe in der Statistik nahezu ausschliesslich am Inselspital erfasst wurden. Flugs mutierten diese Eingriffe zur „Spitzenmedizin“ und wurden auf der Spitalliste dem Inselspital vorbehalten.

Dies beruht auf einer Fehlinterpretation: Ans Inselspital überwiesene Patienten können nur spitalintern am Inselspital behandelt werden. Jeder überwiesene Patient wird demnach bei den Fallzahlen mitgezählt, der gleichwertig spitalextern und ambulant Behandelte wird  jedoch in dieser Statistik gar nicht erst erfasst, obwohl medizinisch genauso kompetent betreut.

Anders am Privatspital: Ans Privatspital gelangen nur ausgewählte Einzelfälle, die vom Belegarzt nicht im Operationssaal seiner Praxis behandelt werden können. Also Risikofälle oder Patienten, bei denen der Eingriff aus medizinischen Gründen in Allgemeinnarkose durchgeführt werden muss.

Die Behandlung dentaler Komplikationen oder präprothetische Eingriffe gelangen somit gar nicht ans Privatspital, was die stationär ermittelte Fallzahl zu gering erscheinen lässt.

Diese Beispiele zeigen auf, dass es immer um die Gesamtzahl aller Eingriffe – d.h. um Erfahrungs- und Organkompetenz – gehen muss und dass „Spitzenmedizin“ nicht mit Fallzahlen erzeugt oder mit behördlichen Manipulationen kantonal erfunden werden kann.

Zusammenfassung

Erhobene Fallzahlen können nicht automatisch Anspruch auf Verwendung zur  Qualitätssicherung haben.

Rohe Fallzahlen dürfen nicht zur Begründung von Spitallisten herangezogen werden, weder mit dem Hinweis auf hohe, noch auf tiefe Zahlen.

Es geht um die Unterscheidung der Bedeutung von Fallzahlen in der Wissenschaft gegenüber dem Gebrauch von Fallzahlen in der Politik.