Sichere Chirurgie
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Sichere Chirurgie

Eckwerte für den Zusatzversicherungsbereich

Grundsätzliche Überlegungen

Der Belegarztverband MKG+ strebt bei Verträgen mit Zusatzversicherten folgende Kriterien an:

  1. Erhalt der Klasse „Allgemein ganze Schweiz“ als unterste Stufe des Zusatz-versicherungsbereichs (Privatpatient im Mehrbettzimmer). Diese unterste VVG-Klasse soll in neuen VVG-Zusatzversicherungsverträgen klar festgehalten werden.
  1. Kurzhospitalisation (vormals teilstationär) soll klassengerecht abgerechnet werden können, also privat/halbprivat/Mehrbettzimmer.
  1. Im Swiss DRG des KVG-Bereichs soll der Belegarzt gemäss einem vom Swiss DRG unabhängigen OKP-Honorar abgegolten werden.

Bevor über die Abgeltung von VVG-privat oder –halbprivat verhandelt werden kann, müssen vorgängig die obgenannten Voraussetzungen im VVG-Zusatzversicherungsbereich „Mehrbettzimmer“, die Art der Abrechnung der Kurzhospitalisation und die Abrechnung im KVG-Bereich ausgehandelt und festgelegt werden.

Vertragsloser Zustand

Ausgangslage bei Versicherern, die keinen VVG-Zusatzversicherungsvertrag mit Berücksichtigung von VVG-„Mehrbettzimmer“, mit klassengerechter Kurzhospitalisation und mit OKP im Swiss DRG abschliessen wollen, gilt folgende Spreizung:

Halbprivat: SLK 4.95 bzw. SSO 3.10 x Faktor 2.0

Privat:                     SLK 4.95 bzw. SSO 3.10 x Faktor 3.0

Mit der Empfehlung für diese Spreizung wird erreicht, dass Versicherer ohne Vertragsabschluss nicht von den gleichen Konditionen profitieren wie diejenigen mit Vertragsabschluss. Weiter ist gewährleistet, dass KVG-Grundversicherte oder VVG-„Allgemein ganze Schweiz“ ohne freie Arztwahl nicht gleich bevorzugt behandelt werden wie vertraglich definierte VVG-Zusatzversicherte „Mehrbettzimmer“.

Mit VVG-Vertrag

Für VVG-Zusatzversicherungsverträge mit Einschluss der Klasse VVG-Zusatzversicherung „Mehrbettzimmer“, mit klassengerechter Abrechnung der Kurzhospitalisation und mit Abgeltung eines OKP im Swiss DRG kann die Spreizung bis auf folgende Faktoren reduziert werden:

VVG-Zusatzversicherte „Mehrbettzimmer“: SLK 4.95 bzw. SSO 3.10 x Faktor 1.0

Halbprivat: SLK 4.95 bzw. SSO 3.10 x Faktor 1.5

Privat:         SLK 4.95 bzw. SSO 3.10 x Faktor 1.75

VVG-Zusatzversicherungstarif

Als Ersatz für SLK bzw. SSO existiert ein von der Berner Belegarztvereinigung zusammen mit den Versicherern ausgehandelter und gewarteter VVG-Zusatzversicherungstarif, der vom Belegarztverband MKG+ gegen Entgelt angefordert werden könnte. Hier lauten die Empfehlungen für den Faktor bei gespreiztem Tarif halbprivat x Faktor 1.0 – 1.3 und privat Faktor 1.3 – 1.6, bei niedriger Spreizung Faktor 0.6/0.9/1.2.

Mit diesen Empfehlungen ist die ganze Palette möglicher Verträge im Zusatzversicherungsbereich abgedeckt. Überall geht es im Zusatzversicherungsbereich um eine separate Abrechnung mit Einzelleistungstarif und nie und keinesfalls um einen Zuschlag zu einer KVG-Pauschale.

Abstützung der Eckwerte auf Bundesgerichtsentscheid

Bundesgerichtsurteil 5P.74/204/rov vom 31.08.2004 Helsana gegen Sanitätsdepartement des Kantons Basel Stadt.

Daraus für uns wesentlich:

  • Die freie Arztwahl im stationären Bereich stellt damit eine ganz erhebliche Mehrleistung dar, die weit über die obligatorische Krankenversicherung hinausgeht. Ein Honorarzuschlag bei stationären Privatpatienten ist somit gerechtfertigt, zumal Privatpatienten-Tarife im stationären Bereich die Rechte und Behandlungsmöglich-keiten der allgemein versicherten Personen nicht beeinträchtigen.
  • Arzthonorare für stationäre Behandlungen werden auf der Grundlage des Spitalleistungskatalogs und eines allfälligen Zusatzkatalogs basierend auf dem durch die MTK UVG und H+ jeweils vereinbarten Taxpunktwertes verrechnet:

– Bei Honoraren für stationäre Halbprivatpatienten 100% bzw. gemäss Halbprivatvereinbarung (entsprechend Faktor 2.0)

– Bei Honoraren für stationäre Privatpatienten 120% – 170% (entsprechend Faktor 2.2 – 2.7)

– Bei Honoraren für ambulante Privatbehandlung 50% (entsprechend Faktor 1.5)